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FONTE: FREEPIK AUT

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes

O Curso Disclosure visa o aprimoramento da gestão para a melhoria das práticas que aumentam a segurança dos pacientes ao gerenciar os riscos a que estão submetidos no ambiente, diminuindo o risco de impactos negativos ao comprovar e envolvê-los na descoberta do fato incidente.

Nome Técnico: Curso de Aprimoramento Disclosure – Gerenciamento de Riscos e Segurança dos Pacientes

Referência: 153844

Ministramos Cursos e Treinamentos; Realizamos Traduções e Interpretações em Idioma Técnico: Português, Inglês, Espanhol, Mandarim, Alemão, Hindi, Japonês, Árabe e outros consultar.

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes
O Curso Disclosure visa o aprimoramento da gestão para a melhoria das práticas que aumentam a segurança dos pacientes ao gerenciar os riscos a que estão submetidos no ambiente, diminuindo o risco de impactos negativos ao comprovar e envolvê-los na descoberta do fato incidente.

O que é Disclosure?
Na tradução literal, Disclosure significa divulgação, propagação e revelação. No cenário de gerenciamento de riscos e segurança dos pacientes, o termo remete à manifestação transparente e a forma de notificar os clientes e seus familiares, quando ocorre um determinado evento.



Carga horária: 16 Horas


Pré-Requisito: Alfabetização



Conteúdo Programático

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes

Termos e Definições;
Princípios e Estrutura;
Requisitos Gerais;
Características Relacionadas à Segurança dos Pacientes;
Informações Gerais de Gerenciamento de Riscos;
Generalidades de Tratamento com Pacientes;
Aspectos Fundamentais da Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente;
Classificação em Segurança ao Paciente;
Protocolos do Disclosure;
Plano de Segurança do Paciente;
Comprometimento com a Gestão de Riscos;
Identificação de Não Conformidades, Erros e Ocorrências;
Gerenciamento e Identificação de Riscos de Processos;
Plano de Gerenciamento de Riscos;
Gerenciamento de Risco:
Riscos Cirúrgicos,
Análise de Diagnósticos,
Alergia a Ferramentas e Medicamentos,
Uso adequado de Anestésicos,
Procedimento de Higienização,
Resguardo contra Quedas,
Infecção Hospitalar;
Identificação de Causas;
Utilização e Má Utilização dos Recursos de Segurança aos Pacientes;
Alocação de Recursos;
Contexto Interno e Externo;
Estabelecimento de Comunicação e Consulta;
Avaliação e Controle de Risco;
Atribuição de Responsabilidades e Responsabilizações;
Melhoria Contínua e Adaptação;
Definição e Identificação de Critérios de Riscos;
Ações Preventivas e Corretivas;
Análise de Risco-Benefício;
Comunicação e Consulta de Tratamento com Pacientes;
Processo de Avaliação, Análise e Tratamento de Riscos;
Opções e Implementação de Tratamento de Riscos;
Riscos das Medidas de Gerenciamento;
Estratégias para Segurança dos Pacientes;
Plano de Melhoria Contínua;
Análise de Risco Residual;
Controle de Riscos;
Monitoramento e Análise Crítica.    
FONTE: NBRIEC 31000, AMN ISO/TS 22367, NBR ISO 14971, ANVISA e IBES

Complementos da Atividade:
Conscientização da Importância:
APR (Análise Preliminar de Riscos);
PAE (Plano de Ação de Emergência;
PGR (Plano de Gerenciamento de Riscos);
Compreensão da necessidade da Equipe de Resgate;
A Importância do conhecimento da tarefa;
Prevenção de acidentes e noções de primeiros socorros;
Percepção dos riscos e fatores que afetam as percepções das pessoas;
Impacto e fatores comportamentais na segurança;
Fator medo;
Como descobrir o jeito mais rápido e fácil para desenvolver Habilidades;
Como controlar a mente enquanto trabalha;
Como administrar e gerenciar o tempo de trabalho;
Porque equilibrar a energia durante a atividade afim de obter produtividade;
Consequências da Habituação do Risco;
Causas de acidente de trabalho;
Noções sobre Árvore de Causas;
Noções sobre Árvore de Falhas;
Entendimentos sobre Ergonomia;
Análise de Posto de Trabalho;
Riscos Ergonômicos;
Padrão de Comunicação e Perigo (HCS (Hazard Communiccation Standard) – OSHA;

Exercícios Práticos:
Registro das Evidências;
Avaliação Teórica e Prática;
Certificado de Participação.

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes

Conteudo Programatico Normativo

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes

Termos e Definições;
Princípios e Estrutura;
Requisitos Gerais;
Características Relacionadas à Segurança dos Pacientes;
Informações Gerais de Gerenciamento de Riscos;
Generalidades de Tratamento com Pacientes;
Aspectos Fundamentais da Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente;
Classificação em Segurança ao Paciente;
Protocolos do Disclosure;
Plano de Segurança do Paciente;
Comprometimento com a Gestão de Riscos;
Identificação de Não Conformidades, Erros e Ocorrências;
Gerenciamento e Identificação de Riscos de Processos;
Plano de Gerenciamento de Riscos;
Gerenciamento de Risco:
Riscos Cirúrgicos,
Análise de Diagnósticos,
Alergia a Ferramentas e Medicamentos,
Uso adequado de Anestésicos,
Procedimento de Higienização,
Resguardo contra Quedas,
Infecção Hospitalar;
Identificação de Causas;
Utilização e Má Utilização dos Recursos de Segurança aos Pacientes;
Alocação de Recursos;
Contexto Interno e Externo;
Estabelecimento de Comunicação e Consulta;
Avaliação e Controle de Risco;
Atribuição de Responsabilidades e Responsabilizações;
Melhoria Contínua e Adaptação;
Definição e Identificação de Critérios de Riscos;
Ações Preventivas e Corretivas;
Análise de Risco-Benefício;
Comunicação e Consulta de Tratamento com Pacientes;
Processo de Avaliação, Análise e Tratamento de Riscos;
Opções e Implementação de Tratamento de Riscos;
Riscos das Medidas de Gerenciamento;
Estratégias para Segurança dos Pacientes;
Plano de Melhoria Contínua;
Análise de Risco Residual;
Controle de Riscos;
Monitoramento e Análise Crítica.    
FONTE: NBRIEC 31000, AMN ISO/TS 22367, NBR ISO 14971, ANVISA e IBES

Complementos da Atividade:
Conscientização da Importância:
APR (Análise Preliminar de Riscos);
PAE (Plano de Ação de Emergência;
PGR (Plano de Gerenciamento de Riscos);
Compreensão da necessidade da Equipe de Resgate;
A Importância do conhecimento da tarefa;
Prevenção de acidentes e noções de primeiros socorros;
Percepção dos riscos e fatores que afetam as percepções das pessoas;
Impacto e fatores comportamentais na segurança;
Fator medo;
Como descobrir o jeito mais rápido e fácil para desenvolver Habilidades;
Como controlar a mente enquanto trabalha;
Como administrar e gerenciar o tempo de trabalho;
Porque equilibrar a energia durante a atividade afim de obter produtividade;
Consequências da Habituação do Risco;
Causas de acidente de trabalho;
Noções sobre Árvore de Causas;
Noções sobre Árvore de Falhas;
Entendimentos sobre Ergonomia;
Análise de Posto de Trabalho;
Riscos Ergonômicos;
Padrão de Comunicação e Perigo (HCS (Hazard Communiccation Standard) – OSHA;

Exercícios Práticos:
Registro das Evidências;
Avaliação Teórica e Prática;
Certificado de Participação.

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes

Carga Horária

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes

Participantes sem experiência:
Carga horária mínima = 40 horas/aula

Participantes com experiência:
Carga horária mínima = 16 horas/aula

Atualização (Reciclagem):
Carga horária mínima = 08 horas/aula

Atualização (Reciclagem): O empregador deve realizar treinamento periódico Anualmente e sempre que ocorrer quaisquer das seguintes situações:
a) mudança nos procedimentos, condições ou operações de trabalho;
b) evento que indique a necessidade de novo treinamento;
c) retorno de afastamento ao trabalho por período superior a noventa dias;
d) mudança de empresa;
e) Troca de máquina ou equipamento.
NR 18.14.2.1 Os operadores devem ter ensino fundamental completo e devem receber qualificação e treinamento específico no equipamento, com carga horária mínima de dezesseis horas e atualização anual com carga horária mínima de quatro horas.

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes

Complementos

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes

Atenção: O Curso ensina a Aplicar os conceitos normativos da norma, o que habilita a assinar Projetos, Laudos, Perícias etc.  são as atribuições que o (a) Profissional Legalmente  Habilitado possui junto aos seu Conselho de Classe a exemplo o CREA.
Este curso tem por objetivo o estudo de situações onde será necessário a aplicação de: Conceitos e Cálculos conforme Normas pertinentes e não substitui a análise e responsabilidade por parte de cada profissional credenciado junto ao CREA ou outros Conselhos de Classes nas mais variadas situações,  onde se torna impreterivelmente necessário respeitar as condições de conservação dos equipamentos, aferição periódica dos instrumentos, tal como o respeito de capacidade primária pré-determinada pelos fabricantes de EPI’s, entre outros embasados nas Normas correspondentes.

Certificado: Será expedido o Certificado para cada participante que atingir o aproveitamento mínimo de 70% (teórico e prático) conforme preconiza as Normas Regulamentadoras.

Critérios dos Certificados da Capacitação ou Atualização:
Nossos certificados são numerados e emitidos de acordo com as Normas Regulamentadoras e dispositivos aplicáveis:
Emissão da A.R.T. (Anotação de Responsabilidade Técnica);
Nome completo do funcionário e documento de identidade;
Conteúdo programático;
Carga horária; Cidade, local e data de realização do treinamento;
Nome, identificação, assinatura e qualificação do(s) instrutor(es);
Nome, identificação e assinatura do responsável técnico pela capacitação;
Nome e qualificação do nosso Profissional Habilitado;
Especificação do tipo de trabalho;
Espaço para assinatura do treinando;
Informação no Certificado que os participantes receberam e-book contendo material didático (Apostila, Vídeos, Normas etc.) apresentado no treinamento.
Evidências do Treinamento: Vídeo editado, fotos, documentações digitalizadas, melhoria contínua, parecer do instrutor: Consultar valores.

Atenção:
EAD (Ensino a Distância), Semipresencial O Certificado EAD também conhecido como Online, conforme LEI Nº 9.394, DE 20 DE DEZEMBRO DE 1996. pode ser utilizado para: Atividades Complementares; Avaliações de empresas; Concursos Públicos; Extensão universitária; Horas extracurriculares; Melhora nas chances de obter  emprego; Processos de recrutamento; Promoções internas; Provas de Títulos; Seleções de doutorado; Seleções de Mestrado; Entras outras oportunidades. Curso 100%  EAD  (Ensino à Distância ) ou Semipresencial precisa de Projeto Pedagógico só tem validade para o Empregador, se seguir na íntegra a  Portaria SEPRT n.º 915, de 30 de julho de 2019  –   NR 01 –  Disposições Gerais da Secretaria Especial de Previdência e Trabalho. 
Clique aqui

Entenda a relação entre Preço e Valor:
Executar uma tarefa tão estratégica como precificar um Serviço exige conhecimento sobre o mundo dos negócios.
Dois conceitos fundamentais para entender como precificar são as definições de Preço e Valor.
Valor é um conceito qualitativo, e está ligado ao potencial transformador daquele conteúdo.
Um curso tem mais valor quando ele agrega mais conhecimentos ao público-alvo. 
Preço é uma consequência do valor.
Por ser um conceito essencialmente quantitativo, ele é responsável por “traduzir” o valor em um número.
Portanto, quanto maior é o valor agregado ao conteúdo, maior será o preço justo.

Atenção:
NR-12.1.16 Os equipamentos de guindar que receberem cestos acoplados para elevação de pessoas devem ser submetidos a ensaios e inspeções periódicas de forma a garantir seu bom funcionamento e sua integridade estrutural.
12.1.16.1 Devem ser realizados ensaios que comprovem a integridade estrutural, tais como ultrassom e/ou emissão acústica, conforme norma ABNT NBR 14768:2015.
12.3.17 É proibida a movimentação de cargas suspensas no gancho do equipamento de guindar simultaneamente à movimentação de pessoas dentro do cesto acoplado.

Causas do Acidente Trabalho:
Falta de alerta do empregador;
Falta de cuidados do empregado;
Mesmo efetuando todos os Treinamentos e Laudos obrigatórios de Segurança e Saúde do Trabalho em caso de acidente de trabalho o empregador estará sujeito a Processos tipo:
Inquérito Policial – Polícia Civil;
Perícia através Instituto Criminalista;
Procedimento de Apuração junto Delegacia Regional do Trabalho;
Inquérito Civil Público perante o Ministério Público do trabalho para verificação se os demais trabalhadores não estão correndo perigo;
O INSS questionará a causa do acidente que poderia ser evitado e se negar a efetuar o pagamento do benefício ao empregado;
Familiares poderão ingressar com Processo na Justiça do Trabalho pleiteando danos Morais, Materiais, Luxação, etc.;
Tsunami Processuais obrigando o Empregador a gerar Estratégia de Defesas mesmo estando certo;
Apesar da Lei da Delegação Trabalhista não prever que se aplica a “culpa en vigilando”, mas, apenas a responsabilidade de entregar o equipamento, porém vale frisar que o Empregador também fica responsável em vigiar;
Quando ocorre um acidente além de destruir todo o “bom humor” das relações entre os empregados ou também o gravíssimo problema de se defender de uma série de procedimento ao mesmo tempo, então vale a pena investir nesta prevenção;
O Empregado não pode exercer atividades expostas a riscos que possam comprometer sua segurança e saúde, sendo assim o Empregador poderá responder nas esferas criminal e civil.

LEI Nº 5.194, DE 24 DEZ 1966 – CONFEA:
“Seção III
Exercício Ilegal da Profissão
Art. 6º – Exerce ilegalmente a profissão de engenheiro, arquiteto ou engenheiro-agrônomo:
a) a pessoa física ou jurídica que realizar atos ou prestar serviços, públicos ou privados, reservados aos profissionais de que trata esta Lei e que não possua registro nos Conselhos Regionais:
b) o profissional que se incumbir de atividades estranhas às atribuições discriminadas em seu registro;
c) o profissional que emprestar seu nome a pessoas, firmas, organizações ou empresas executoras de obras e serviços sem sua real participação nos trabalhos delas;
d) o profissional que, suspenso de seu exercício, continue em atividade;
e) a firma, organização ou sociedade que, na qualidade de pessoa jurídica, exercer atribuições reservadas aos profissionais da Engenharia, da Arquitetura e da Agronomia, com infringência do disposto no parágrafo único do Art. 8º desta Lei.”

Importante:
Se necessário a utilização de Máquinas e Equipamentos de Elevação é OBRIGATÓRIO, imediatamente antes da movimentação, a realização de:
01 – Elaboração da APR (Análise Preliminar de Risco)
02 – Permissão de Trabalho (PT);
03 – Checar EPIs e EPCs;
04 – Verificar o Manual de Instrução Operacional e de Manutenção da Máquina ou Equipamento;
04 – Verificar o Laudo de Inspeção Técnica do Equipamento e dos Pontos de Ancoragem com ART;
05 – Manter Equipe de Resgate Equipada;
06 – Reunião de segurança sobre a operação com os envolvidos, contemplando as atividades que serão desenvolvidas, o processo de trabalho, os riscos e as medidas de proteção, conforme análise de risco, consignado num documento a ser arquivado contendo o nome legível e assinatura dos participantes;
a) Inspeção visual;
b) Checagem do funcionamento do rádio;
c) Confirmação de que os sinais são conhecidos de todos os envolvidos na operação.
07- A reunião de segurança deve instruir toda a equipe de trabalho, dentre outros envolvidos na operação, no mínimo, sobre os seguintes perigos:
a) Impacto com estruturas externas;
b) Movimento inesperado;
c) Queda de altura;
d) Outros específicos associados com o içamento.

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes

Saiba Mais

Saiba Mais: Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes:

PROTOCOLO DE DISCLOSURE
O protocolo tem 5 fases distintas:
1a Fase: Identificação: Caracterizar bem o evento: Qual o Risco ou lesão desnecessária e involuntária ao paciente, qual(is) paciente(s) acometido(s), local preciso, data e hora definida, principais envolvidos. 2? Fase: Correção Imediata: Quais as medidas tomadas imediatamente para contenção/reversão do dano. 3? Fase: Notificação: Garantir imediata e simultânea notificação para: Médico responsável pelo paciente, responsável técnico da unidade, escritório da qualidade, núcleo de gestão de risco e Alta Direção. 4§ Fase: Documentação: Documentar o evento de forma a não gerar dúvidas no futuro: Documente somente os fatos ocorridos e as tratativas dadas. Não Inclua: Possíveis culpados, sensações subjetivas e suposições, opiniões ou generalizações. Utilize a ferramenta de notificação de eventos disponível na Organização.
2a Fase: Disclosure Nesta fase temos a efetiva comunicação com o paciente e familiares, siga os passos abaixo: 1. Tome a iniciativa de Contato com o Paciente ou familiares — Provoque uma reunião. 2. Eleja um representante se a familiar for numerosa. 3. Fale em um local reservado (Cuidado com a Privacidade). 4. Desligue o Celular e evite qualquer forma de distração. 5. Sempre em duplas. 6. Não fale em culpados. 7. Não seja defensivo. Durante a conversa:
• Descreva o que aconteceu, não suas opiniões. • Diga as consequências do evento. • Diga os passos que estão sendo tomados para lidar com o evento. • Diga os passos que estão sendo tomados para evitar a recorrência. • Expresse sua desculpa e resignação. Não esqueça que: • Nós somos os advogados dos nossos pacientes. • A transparência reconstrói e fortalece a confiança. • É fundamental mantem um bom relacionamento Médico-Paciente.
Proceda uma rigorosa apuração, com uso de ferramentas da qualidade, das causas-raízes do evento, buscando: • Determinar a sequência que levou ao evento adverso. • Avaliar se o Plano Terapêutico a Linha de Cuidado estavam de acordo com o caso. • Se os riscos assistenciais estavam claros e as medidas preventivas adotadas. • Perceber deficiências em treinamento e formação das pessoas envolvidas. • Quais barreiras de segurança foram comprometidas – revisitar matriz de risco. • Elaborar planos de ação para evitar reincidência. • Monitorar processo.

NBRIEC 31000
5 Estrutura
5.1 Generalidades
O propósito da estrutura da gestão de riscos é apoiar a organização na integração da gestão de riscos em atividades significativas e funções. A eficácia da gestão de riscos dependerá da sua integração na governança e em todas as atividades da organização, incluindo a tomada de decisão. Isto requer apoio das partes interessadas, em particular da Alta Direção.
O desenvolvimento da estrutura engloba integração, concepção, implementação, avaliação e melhoria da gestão de riscos através da organização. A Figura 3 ilustra os componentes de uma estrutura.
Convém que a organização avalie suas práticas e processos existentes de gestão de riscos, avalie quaisquer lacunas e aborde estas lacunas no âmbito da estrutura.
Convém que os componentes da estrutura e o modo como funcionam em conjunto sejam personalizados para as necessidades da organização.
5.5 Implementação
Convém que a organização implemente a estrutura de gestão de riscos por meio de: – desenvolvimento de um plano apropriado, incluindo prazos e recursos; identificação de onde, quando e como diferentes tipos de decisões são tomadas pela organização, e por quem; modificação dos processos de tomada de decisão aplicáveis, onde necessário; garantia de que os arranjos da organização para gerenciar riscos sejam claramente compreendidos e praticados.
A implementação bem-sucedida da estrutura requer o engajamento e a conscientização das partes interessadas. Isso permite que as organizações abordem explicitamente a incerteza na tomada de decisão, enquanto também asseguram que qualquer incerteza nova ou posterior possa ser levada em consideração à medida que ela surja.
Adequadamente concebida e implementada, a estrutura de gestão de riscos assegurará que o processo de gestão de riscos é parte de todas as atividades da organização, incluindo a tomada de decisão, e que as mudanças nos contextos externo e interno serão adequadamente capturadas.

NBRISO 14971
3.15 má utilização razoavelmente previsível
Utilização de um produto ou sistema de uma maneira não destinada pelo fabricante (3.9), mas que pode resultar de comportamento humano prontamente previsível
Nota 1 de entrada: Comportamento humano prontamente previsível inclui o comportamento de todos os tipos de usuários. por exemplo. usuários leigos e profissionais.
Nota 2 de entrada: Má utilização razoavelmente previsível pode ser intencional ou não intencional.
3.16 registro documento que apresenta os resultados obtidos ou provê as evidências de atividades realizadas
Nota 1 de entrada: Registros podem ser usados, por exemplo, para documentar a rastreabilidade e prover evidência de verificação. de ação preventiva e de ação corretiva.
Nota 2 de entrada: Registros normalmente não precisam ter controle de revisão.

NM-ISO/TS 22367
4.2 Responsabilidade da direção nas ações preventivas
Recomenda-se que a direção:
– defina a política e os processos para reunir dados sobre o desempenho do processo ao longo do ciclo de análises.
– analise os dados para encontrar tendências ou padrões que sugiram o potencial para a ocorrência de problemas erros,
– formule e implemente ações preventivas através da melhoria de processo para eliminar as causas de não conformidades potenciais para prevenir a ocorrência.
4.3 Responsabilidade da direção nas ações corretivas
Recomenda-se que a direção:
– defina a política e os processos para identificar e informar não conformidades. erros e ocorrências.
– assegure que todo o pessoal esteja treinado para identificar e transmitir apropriadamente não conformidades, erros e ocorrências,
– revise os resultados das análises de não conformidades. erros e ocorrências, e
– formule ações de correção reparadoras e ações corretivas para eliminar ou reduzir a recorrência da não conformidade, do erro. ou da ocorrência.
4.4 Responsabilidade da direção na melhoria contínua
Recomenda-se que a direção assegure que os resultados da gestão de riscos, as ações preventivas e as ações corretivas estejam incorporadas dentro de um processo de melhoria continua.
6 Classificação de não conformidades, erros e ocorrências do laboratório
As não conformidades, os erros e as ocorrências identificadas podem ser classificadas. Os pontos para a classificação podem incluir, porém não estão limitados, aos seguintes:
a) Fase do ciclo do evento: Pré-analítica: – identificação incorreta de pacientes: – informação de diagnóstico incorreta ou inexistente; – interpretação incorreta da solicitação médica; – preparação incorreta do paciente:
– recipiente para a coleta de amostra ou aditivos incorretos:
– etiquetagem incorreta do recipiente para a coleta da amostra;
– mistura incorreta da amostra; – momento incorreto de coleta de amostras: – condições e tempo de transporte incorretos; Analítica: – resultado do controle da qualidade discrepante; – não conformidade de procedimento: – erro do equipamento ou do reativo;
– atraso na finalização do ciclo das análises (tempo de resposta. denominado em inglês ‘luro around”) – resultados incorretos; – transcrição incorreta dos resultados; – informação ambígua; – resultado incorreto atribuído à paciente; – informação enviada a pessoa incorreta:
– falta de informação sobre restrições na interpretação do resultado;
b) Reconhecimento do processo de não conformidade, erro ou ocorrência do laboratório:
– interno ou externo ao laboratório. c) Responsabilidade pelo evento: – erro latente ou ativo: – erro cognitivo e não cognitivo;
– interno ou externo ao laboratório ou incapaz de determinar.
d) Probabilidade de prevenir: – não previsível a altamente previsível. e) Impacto no cuidado do paciente: – nenhum ou mínimo: – resulta num tratamento ou diagnóstico demorado:
– resulta num tratamento ou diagnóstico inapropriado
7 Ações preventivas e ações corretivas
A identificação dos erros potenciais e as não conformidades do laboratório através de uma revisão planejada dos processos e a identificação do impacto das trocas é altamente efetiva para prevenir que ocorram erros. As não conformidades, os erros e as ocorrências do laboratório podem ser identificados mediante uma revisão das auditorias internas, os registros de ocorrências, as oportunidades de melhoria ou um processo de análise de risco prospectivo.
7.1 Recomenda-se que as ações corretivas realizadas logo após identificar uma não conformidade do laboratório, levem à uma redução da repetição das ocorrências desta não conformidade ou do aparecimento de uma não conformidade relacionada, se a fase de investigação da ação corretiva incluir uma análise da origem das causas que contribuíram para a não conformidade.
NOTA: Aconselha-se que uma análise profunda da origem da causa trate não só da causa provável do erro como também os fatores que podem ter contribuído para a ocorrência desta causa. E conveniente que uni plano de ação corretiva trate todos os fatores contribuintes.

ANVISA – Aspectos Fundamentais da Segurança ao Paciente
A partir da divulgação do relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human, o tema segurança do paciente ganhou relevância. Esse relatório se baseou em duas pesquisas de avaliação da incidência de eventos adversos (EAs) em revisões retrospectivas de prontuários, realizadas em hospitais de Nova York, Utah e Colorado”. Nessas pesquisas, o termo evento adverso foi definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença de base, que prolongou o tempo de permanência do paciente ou resultou em uma incapacidade presente no momento da alta. O relatório apontou que cerca de 100 mil pessoas morreram em hospitais a cada ano vítimas de EM nos Estados Unidos da América (EUA). Essa alta incidência resultou em uma taxa de mortalidade maior do que as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de mama ou atropelamento.
FONTE: NBRIEC 31000, AMN ISO/TS 22367, NBR-ISO 14971, ANVISA e IBES

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes: Consulte-nos.

Escopo do Serviço

Substituir:
Fonte:

Avaliação qualitativa;
Avaliação quantitativa;
Tagueamento de Máquinas e Equipamentos;
RETROFIT – Processo de Modernização;
Manutenções pontuais ou cíclicas.

Verificações quando for pertinentes:
Manual de Instrução de Operação da Máquina ou Equipamento;
Plano de Inspeção e Manutenção da Máquina ou Equipamento seguindo a NR 12;
Relatório Técnico com ART da Máquina ou Equipamento conforme NR 12;
Teste de Carga (com ART) conforme NR 12;
END (Ensaios Não Destrutivos) conforme NR 12;
APR (Análise Preliminar de Risco);

Disposições Finais:
Caderno, Registro fotográfico e Registros de Avaliação;
Registro das Evidências;
Identificação dos Profissionais (Engenheiros e Peritos);
Conclusão do PLH;
Proposta de melhorias corretivas;
Quando Aplicável: Certificado de Calibração;
Emissão da A.R.T. (Anotação de Responsabilidade Técnica) e/ou C.R.T. (Certificação de Responsabilidade Técnica).

Procedimentos e Aparelhos utilizados:

É facultado à  nossa Equipe Multidisciplinar a inserção de normas, leis, decretos ou parâmetros técnicos que julgarem aplicáveis, sendo relacionados ou não ao escopo de serviço negociado, ficando a Contratante responsável por efetuar os devidos atendimentos no que dispõem as legislações, conforme estabelecido nas mesmas.

Referências Normativas

Referências Normativas (Fontes) aos dispositivos aplicáveis, suas atualizações e substituições até a presente data:
NR 01 – Disposições Gerais e Gerenciamento de Riscos Ocupacionais;
NR 23 – Proteção Contra Incêndios;
ABNT NBR 16746 – Segurança de máquinas – Manual de Instruções – Princípios gerais de elaboração;
NBR ISO 13850 – Segurança de Máquinas – Função de parada de emergência – Princípios para projeto;
ABNT NBR ISO 14121-2 – Segurança de máquinas – Apreciação de riscos;
ABNT NBR 16710-2 Resgate Técnico Industrial em Altura e/ou em Espaço Confinado – Parte 2 Requisitos para provedores de Treinamento e Instrutores para qualificação Profissional;
ABNT NBR 14276 – Brigada de incêndio – Requisitos;
ABNT NBR 14277 – Instalações e equipamentos para treinamento de combate a incêndio – Requisitos;
ABNT NBR ISO/CIE 8995 – Iluminação de ambientes de trabalho;
ABNT NBR 9735 – Conjunto de equipamentos para emergências no transporte terrestre de produtos perigosos;
Protocolo 2015 – Guidelines American Heart Association;
Portaria GM N.2048 – Política Nacional de Atenção as Urgências;
OIT 161 – Serviços de Saúde do Trabalho;
ISO 10015 – Gestão da qualidade – Diretrizes para treinamento;
ISO 45001 – Sistemas de gestão de saúde e segurança ocupacional – Requisitos com orientação para uso;
ISO 56002 – Innovation management – Innovation management system;
ANSI B.11 – Machine Safety Standards Risk assessment and safeguarding.
Nota: Este Serviço atende exclusivamente as exigências da Secretaria Especial de Previdência e Trabalho (SEPRT); quando se tratar de atendimento a outros Órgãos, informe no ato da solicitação.

Complementos

Cabe a Contratante fornecer quando for o caso:
Fornecer os meios, Projetos arquitetônicos em AutoCad ou PDF;
Projeto Arquitetônico da Empresa que efetuará ou efetuou a instalação e contato com os mesmos.
Lista de todos os equipamentos elétricos e eletrônicos contidos nas áreas com marca, potência modelo, tipo e temperatura;
Se tiver inflamáveis e/ou combustíveis armazenados com mais 200 litros no total torna-se obrigatório fazer o Prontuário da NR-20.
Demais documentos e procedimentos necessários previstos antes ou depois da  Inspeção técnica.

NÃO estão inclusos no Escopo do Serviço:
1. Elaboração de Projeto de Arquitetônico;*
2. Elaboração de Projeto de Instalação;*
3. Elaboração do Memorial de Cálculo*
4. Elaboração de Memorial de Cálculo de Suporte;*
5. Elaboração de Manual de Instrução Técnica Operacional e de Manutenção;*
* (Consultar valor)

O que são Células de Carga?
As células de carga são medidores de deformação ou flexão de um corpo, transformando grandeza física, ou seja, uma força, em um sinal elétrico. Utilizadas na análise experimental de esforços e na medição elétrica da resistência à tensão, essas células são empregadas na maioria das aplicações industriais.

Cabe a Contratante fornecer :
Procedimentos da Inspeção quando for o caso e se envolver Estruturas:

Importante: Serão realizados Teste de Solda e Sistema de Líquido Penetrante no equipamento e nas peças que contenham pontos de solda;
01- Os pontos que contém solda no decorrer da peça (Inclusive quando tiver braço articulado e apoio de cesto acoplado) deverão estar devidamente decapados, sem nenhum tipo de resíduos tais como tintas, vernizes, colas ou qualquer tipo de sujidades ou resíduos de óleo, graxa etc;
02- Passar PINTOFF em todas as bases do Equipamento e peças de apoio, limpar bem e passar pano (não deixar nenhuma sujidade);
03- Se tiver Lanças automáticas ou lança manual, lixar solda da frente;
04- Se Contratado Execução de TESTE DE CARGA e o equipamento não tiver Célula de Carga* cabe a Contratante disponibilizar compartimento para teste de carga (tipo big bag, cintas novas calibradas INMETRO, balança, tarugos de metal calibrado ou sacos de areia pesados equivalente até 125% que o equipamento suporta e fornecer Declaração de Responsabilidade  referente a Capacidade do Equipamento.
Se Contratado  ENSAIOS ELÉTRICOS em Cesto acoplado de preferência com Placa de Identificação, o mesmo  deverá estar no nível do solo juntamente com Laudo de Fabricação de aparelhos que tiver para sabermos quantos Volts suporta.

Plano de Inspeção e Manutenção do Equipamento é obrigatório conforme previsto na NR 12.

A justificativa da relação Preço e Valor:
A precificação de qualquer serviço exige expertise relacionada ao mundo dos negócios e o conceito de Valor é qualitativo, diretamente ligado ao potencial de transformação existente naquele conteúdo. O serviço tem mais valor quando tem conhecimento e segredos profissionais agregados e o preço é uma variável consequente do valor, cujo objetivo é transmiti-lo em números. Assim, quanto maior for o valor agregado ao conteúdo, maior será o seu preço justo. Portanto, não autorizamos a utilização de nossas Propostas como contraprova de fechamento com terceiros de menor preço, ou de interesse secundário, Qualidade, Segurança, Eficiência e Excelência, em todos os sentidos, são os nossos valores.

Saiba Mais

Saiba Mais: Substituir:

*OBS: É necessário que o Plano de Inspeção Manutenção NR 12  de cada Máquina e/ou Equipamento esteja atualizado em Conformidade com as Normas Regulamentadoras.

Substituir: Consulte-nos.

Escopo do Serviço

Substituir:
Fonte:

Avaliação qualitativa;
Avaliação quantitativa;
Tagueamento de Máquinas e Equipamentos;
RETROFIT – Processo de Modernização;
Manutenções pontuais ou cíclicas.

Verificações quando for pertinentes:
Manual de Instrução de Operação da Máquina ou Equipamento;
Plano de Inspeção e Manutenção da Máquina ou Equipamento seguindo a NR 12;
Relatório Técnico com ART da Máquina ou Equipamento conforme NR 12;
Teste de Carga (com ART) conforme NR 12;
END (Ensaios Não Destrutivos) conforme NR 12;
APR (Análise Preliminar de Risco);

Disposições Finais:
Caderno, Registro fotográfico e Registros de Avaliação;
Registro das Evidências;
Identificação dos Profissionais (Engenheiros e Peritos);
Conclusão do PLH;
Proposta de melhorias corretivas;
Quando Aplicável: Certificado de Calibração;
Emissão da A.R.T. (Anotação de Responsabilidade Técnica) e/ou C.R.T. (Certificação de Responsabilidade Técnica).

Procedimentos e Aparelhos utilizados:

É facultado à  nossa Equipe Multidisciplinar a inserção de normas, leis, decretos ou parâmetros técnicos que julgarem aplicáveis, sendo relacionados ou não ao escopo de serviço negociado, ficando a Contratante responsável por efetuar os devidos atendimentos no que dispõem as legislações, conforme estabelecido nas mesmas.

Referencias Normativas

Referências Normativas (Fontes) aos dispositivos aplicáveis, suas atualizações e substituições até a presente data:
NR 07 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO;
NR 09 – Avaliação e Controle das Exposições Ocupacionais a Agentes Físicos, Químicos e Biológicos;
ABNT NBR 5426 – Planos de amostragem e procedimentos na inspeção por atributos;
ABNT NBR 10719 – Informação e documentação – Relatório técnico e/ou científico – Apresentação;
ABNT NBR 16746 – Segurança de máquinas – Manual de Instruções – Princípios gerais de elaboração;
NBR ISO 13850 – Segurança de Máquinas – Função de parada de emergência – Princípios para projeto;
ABNT ISO/TR 14121-2 – Segurança de máquinas – Apreciação de riscos;
ABNT NBR 14277 – Instalações e equipamentos para treinamento de combate a incêndio – Requisitos;
NBRISO/IEC27557 – Segurança da Informação, segurança cibernética e proteção da privacidade;
ABNT NBR ISO 31000 – Gestão de riscos de privacidade organizacional;
ISO 45001 – Sistemas de gestão de saúde e segurança ocupacional – Requisitos com orientação para uso;
Target Normas;
Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT;
Outras Normas Técnicas Aplicáveis.
Nota: Este Serviço atende exclusivamente as exigências da MTE (Ministério do Trabalho e Emprego) quando se tratar de atendimento a outros Órgãos, informe no ato da solicitação.

Validade

Substituir:

Validade das Inspeções: ANUAL exceto se ocorrer quaisquer das seguintes situações:
a) mudança nos procedimentos, finalidades, condições ou operações de trabalho;
b) evento que indique a necessidade de nova Inspeção;
c) mudança de empresa;
d) troca de máquina ou equipamento.
Será emitido Documento Técnico por Profissionais Legalmente Habilitados Perito e Engenheiro de Segurança do Trabalho com ART;
Os Equipamentos utilizados possuem Atestado de Aferição vigente e demais equipamentos são analógicos.

Complementos

Cabe à Contratante informar:
A relação de EPIs necessários
Prontuários de cada máquina e seus últimos Relatórios Técnicos, Projetos caso hajam;
As cargas para teste deverão se encontrar junto de cada máquina nas capacidades de 100 e 125%; (caso a carga esteja acima ou abaixo do peso, será considerado como teste reprovado) a carga tem que ser exata!
Durante a inspeção o operador de cada máquina deverá estar de prontidão.

Cabe a Contratante fornecer quando for o caso:
Fornecer os meios, Projetos arquitetônicos em Arquivo DWG ou PDF;
Projeto Arquitetônico da Empresa que efetuará ou efetuou a instalação e contato com os mesmos.
Lista de todos os equipamentos elétricos e eletrônicos contidos nas áreas com marca, potência modelo, tipo e temperatura;
Se tiver inflamáveis e/ou combustíveis armazenados com mais 200 litros no total torna-se obrigatório fazer o Prontuário da NR-20.
Demais documentos e procedimentos necessários previstos antes ou depois da  Inspeção técnica.

NÃO estão inclusos no Escopo do Serviço:
1. Elaboração de Projeto de Arquitetônico;*
2. Elaboração de Projeto de Instalação;*
3. Elaboração do Memorial de Cálculo*
4. Elaboração de Memorial de Cálculo de Suporte;*
5. Elaboração de Manual de Instrução Técnica Operacional e de Manutenção;*
* (Consultar valor)

O que são Células de Carga?
As células de carga são medidores de deformação ou flexão de um corpo, transformando grandeza física, ou seja, uma força, em um sinal elétrico. Utilizadas na análise experimental de esforços e na medição elétrica da resistência à tensão, essas células são empregadas na maioria das aplicações industriais.

Cabe a Contratante fornecer :
Procedimentos da Inspeção quando for o caso e se envolver Estruturas:
Importante: Serão realizados Teste de Solda e Sistema de Líquido Penetrante no equipamento e nas peças que contenham pontos de solda;
01- Os pontos que contém solda no decorrer da peça (Inclusive quando tiver braço articulado e apoio de cesto acoplado) deverão estar devidamente decapados, sem nenhum tipo de resíduos tais como tintas, vernizes, colas ou qualquer tipo de sujidades ou resíduos de óleo, graxa etc;
02- Passar STRIPTIZI GEL em todas as bases do Equipamento e peças de apoio, limpar bem e passar pano (não deixar nenhuma sujidade);
03- Se tiver Lanças automáticas ou lança manual, lixar solda da frente;
04- Se Contratado Execução de TESTE DE CARGA cabe a Contratante disponibilizar CÉLULAS DE CARGA ou compartimento para teste de carga (tipo big bag, cintas novas calibradas INMETRO, balança, tarugos de metal calibrado ou sacos de areia pesados equivalente até 125% que o equipamento suporta e fornecer Declaração de Responsabilidade  referente a Capacidade do Equipamento.
Se Contratado ENSAIOS ELÉTRICOS em Cesto acoplado de preferência com Placa de Identificação, o mesmo  deverá estar no nível do solo juntamente com Laudo de Fabricação de aparelhos que tiver para sabermos quantos Volts suporta.

Documentos necessários para Equipamentos de Içamento
a) Arts do Pórtico com os últimos 3 laudos, incluindo a ART com Memorial de Cálculo do Projeto Inicial do Pórtico;
b) Memoriais de Cálculo de Dimensionamento da Talha atual X pórtico com ART;
c) Memoriais de cálculo de carga do moitão da talha e dos cabos de aço com ART;
d) ART da Montagem da Talha com Memorial de Cálculo Estrutural;
e) Todas as soldas constantes no pórtico deverão estar sem tintas ou resíduos e também não deverão estar lixadas, bem como o moitão e o gancho da talha;
f) O setor deve ficar interditado até segunda ordem para os testes;
g) Deverá ter uma carga disponível com uma balança calibrada e com Laudo da capacidade e uma carga com 175%.
h) O Eng de segurança do trabalho em conjunto com o SESMT deverão emitir uma declaração de responsabilidade quanto ao teste de carga em caso de rompimento ou acidente com um de nossos colaboradores;
i) Todos os Sistemas Elétricos deverão estar desativados com sistema Power Lockout;
Serão utilizados os sistemas de líquido penetrante e líquido revelador nas soldas o que poderá intoxicar quaisquer alimentos presentes.
j) O Teste de Carga será realizado conforme norma da ABNT desde que autorizado e declarado pelos responsáveis a inteira responsabilidade por quaisquer questões que ocorram com nossos colaboradores durante o teste. Sendo este executado em 1 hora com carga a 100% da carga talha e mais uma hora com 125% da carga talha.
l) Observe-se que, se não houverem as documentações solicitadas, que a empresa declare que não há via e-mail.

Plano de Inspeção e Manutenção do Equipamento é obrigatório conforme previsto na NR 12.

A justificativa da relação Preço e Valor:
A precificação de qualquer serviço exige expertise relacionada ao mundo dos negócios e o conceito de Valor é qualitativo, diretamente ligado ao potencial de transformação existente naquele conteúdo. O serviço tem mais valor quando tem conhecimento e segredos profissionais agregados e o preço é uma variável consequente do valor, cujo objetivo é transmiti-lo em números. Assim, quanto maior for o valor agregado ao conteúdo, maior será o seu preço justo. Portanto, não autorizamos a utilização de nossas Propostas como contraprova de fechamento com terceiros de menor preço, ou de interesse secundário, Qualidade, Segurança, Eficiência e Excelência, em todos os sentidos, são os nossos valores.

Saiba Mais

Saiba Mais: Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes:

PROTOCOLO DE DISCLOSURE
O protocolo tem 5 fases distintas:
1a Fase: Identificação: Caracterizar bem o evento: Qual o Risco ou lesão desnecessária e involuntária ao paciente, qual(is) paciente(s) acometido(s), local preciso, data e hora definida, principais envolvidos. 2? Fase: Correção Imediata: Quais as medidas tomadas imediatamente para contenção/reversão do dano. 3? Fase: Notificação: Garantir imediata e simultânea notificação para: Médico responsável pelo paciente, responsável técnico da unidade, escritório da qualidade, núcleo de gestão de risco e Alta Direção. 4§ Fase: Documentação: Documentar o evento de forma a não gerar dúvidas no futuro: Documente somente os fatos ocorridos e as tratativas dadas. Não Inclua: Possíveis culpados, sensações subjetivas e suposições, opiniões ou generalizações. Utilize a ferramenta de notificação de eventos disponível na Organização.
2a Fase: Disclosure Nesta fase temos a efetiva comunicação com o paciente e familiares, siga os passos abaixo: 1. Tome a iniciativa de Contato com o Paciente ou familiares — Provoque uma reunião. 2. Eleja um representante se a familiar for numerosa. 3. Fale em um local reservado (Cuidado com a Privacidade). 4. Desligue o Celular e evite qualquer forma de distração. 5. Sempre em duplas. 6. Não fale em culpados. 7. Não seja defensivo. Durante a conversa:
• Descreva o que aconteceu, não suas opiniões. • Diga as consequências do evento. • Diga os passos que estão sendo tomados para lidar com o evento. • Diga os passos que estão sendo tomados para evitar a recorrência. • Expresse sua desculpa e resignação. Não esqueça que: • Nós somos os advogados dos nossos pacientes. • A transparência reconstrói e fortalece a confiança. • É fundamental mantem um bom relacionamento Médico-Paciente.
Proceda uma rigorosa apuração, com uso de ferramentas da qualidade, das causas-raízes do evento, buscando: • Determinar a sequência que levou ao evento adverso. • Avaliar se o Plano Terapêutico a Linha de Cuidado estavam de acordo com o caso. • Se os riscos assistenciais estavam claros e as medidas preventivas adotadas. • Perceber deficiências em treinamento e formação das pessoas envolvidas. • Quais barreiras de segurança foram comprometidas – revisitar matriz de risco. • Elaborar planos de ação para evitar reincidência. • Monitorar processo.

NBRIEC 31000
5 Estrutura
5.1 Generalidades
O propósito da estrutura da gestão de riscos é apoiar a organização na integração da gestão de riscos em atividades significativas e funções. A eficácia da gestão de riscos dependerá da sua integração na governança e em todas as atividades da organização, incluindo a tomada de decisão. Isto requer apoio das partes interessadas, em particular da Alta Direção.
O desenvolvimento da estrutura engloba integração, concepção, implementação, avaliação e melhoria da gestão de riscos através da organização. A Figura 3 ilustra os componentes de uma estrutura.
Convém que a organização avalie suas práticas e processos existentes de gestão de riscos, avalie quaisquer lacunas e aborde estas lacunas no âmbito da estrutura.
Convém que os componentes da estrutura e o modo como funcionam em conjunto sejam personalizados para as necessidades da organização.
5.5 Implementação
Convém que a organização implemente a estrutura de gestão de riscos por meio de: – desenvolvimento de um plano apropriado, incluindo prazos e recursos; identificação de onde, quando e como diferentes tipos de decisões são tomadas pela organização, e por quem; modificação dos processos de tomada de decisão aplicáveis, onde necessário; garantia de que os arranjos da organização para gerenciar riscos sejam claramente compreendidos e praticados.
A implementação bem-sucedida da estrutura requer o engajamento e a conscientização das partes interessadas. Isso permite que as organizações abordem explicitamente a incerteza na tomada de decisão, enquanto também asseguram que qualquer incerteza nova ou posterior possa ser levada em consideração à medida que ela surja.
Adequadamente concebida e implementada, a estrutura de gestão de riscos assegurará que o processo de gestão de riscos é parte de todas as atividades da organização, incluindo a tomada de decisão, e que as mudanças nos contextos externo e interno serão adequadamente capturadas.

NBRISO 14971
3.15 má utilização razoavelmente previsível
Utilização de um produto ou sistema de uma maneira não destinada pelo fabricante (3.9), mas que pode resultar de comportamento humano prontamente previsível
Nota 1 de entrada: Comportamento humano prontamente previsível inclui o comportamento de todos os tipos de usuários. por exemplo. usuários leigos e profissionais.
Nota 2 de entrada: Má utilização razoavelmente previsível pode ser intencional ou não intencional.
3.16 registro documento que apresenta os resultados obtidos ou provê as evidências de atividades realizadas
Nota 1 de entrada: Registros podem ser usados, por exemplo, para documentar a rastreabilidade e prover evidência de verificação. de ação preventiva e de ação corretiva.
Nota 2 de entrada: Registros normalmente não precisam ter controle de revisão.

NM-ISO/TS 22367
4.2 Responsabilidade da direção nas ações preventivas
Recomenda-se que a direção:
– defina a política e os processos para reunir dados sobre o desempenho do processo ao longo do ciclo de análises.
– analise os dados para encontrar tendências ou padrões que sugiram o potencial para a ocorrência de problemas erros,
– formule e implemente ações preventivas através da melhoria de processo para eliminar as causas de não conformidades potenciais para prevenir a ocorrência.
4.3 Responsabilidade da direção nas ações corretivas
Recomenda-se que a direção:
– defina a política e os processos para identificar e informar não conformidades. erros e ocorrências.
– assegure que todo o pessoal esteja treinado para identificar e transmitir apropriadamente não conformidades, erros e ocorrências,
– revise os resultados das análises de não conformidades. erros e ocorrências, e
– formule ações de correção reparadoras e ações corretivas para eliminar ou reduzir a recorrência da não conformidade, do erro. ou da ocorrência.
4.4 Responsabilidade da direção na melhoria contínua
Recomenda-se que a direção assegure que os resultados da gestão de riscos, as ações preventivas e as ações corretivas estejam incorporadas dentro de um processo de melhoria continua.
6 Classificação de não conformidades, erros e ocorrências do laboratório
As não conformidades, os erros e as ocorrências identificadas podem ser classificadas. Os pontos para a classificação podem incluir, porém não estão limitados, aos seguintes:
a) Fase do ciclo do evento: Pré-analítica: – identificação incorreta de pacientes: – informação de diagnóstico incorreta ou inexistente; – interpretação incorreta da solicitação médica; – preparação incorreta do paciente:
– recipiente para a coleta de amostra ou aditivos incorretos:
– etiquetagem incorreta do recipiente para a coleta da amostra;
– mistura incorreta da amostra; – momento incorreto de coleta de amostras: – condições e tempo de transporte incorretos; Analítica: – resultado do controle da qualidade discrepante; – não conformidade de procedimento: – erro do equipamento ou do reativo;
– atraso na finalização do ciclo das análises (tempo de resposta. denominado em inglês ‘luro around”) – resultados incorretos; – transcrição incorreta dos resultados; – informação ambígua; – resultado incorreto atribuído à paciente; – informação enviada a pessoa incorreta:
– falta de informação sobre restrições na interpretação do resultado;
b) Reconhecimento do processo de não conformidade, erro ou ocorrência do laboratório:
– interno ou externo ao laboratório. c) Responsabilidade pelo evento: – erro latente ou ativo: – erro cognitivo e não cognitivo;
– interno ou externo ao laboratório ou incapaz de determinar.
d) Probabilidade de prevenir: – não previsível a altamente previsível. e) Impacto no cuidado do paciente: – nenhum ou mínimo: – resulta num tratamento ou diagnóstico demorado:
– resulta num tratamento ou diagnóstico inapropriado
7 Ações preventivas e ações corretivas
A identificação dos erros potenciais e as não conformidades do laboratório através de uma revisão planejada dos processos e a identificação do impacto das trocas é altamente efetiva para prevenir que ocorram erros. As não conformidades, os erros e as ocorrências do laboratório podem ser identificados mediante uma revisão das auditorias internas, os registros de ocorrências, as oportunidades de melhoria ou um processo de análise de risco prospectivo.
7.1 Recomenda-se que as ações corretivas realizadas logo após identificar uma não conformidade do laboratório, levem à uma redução da repetição das ocorrências desta não conformidade ou do aparecimento de uma não conformidade relacionada, se a fase de investigação da ação corretiva incluir uma análise da origem das causas que contribuíram para a não conformidade.
NOTA: Aconselha-se que uma análise profunda da origem da causa trate não só da causa provável do erro como também os fatores que podem ter contribuído para a ocorrência desta causa. E conveniente que uni plano de ação corretiva trate todos os fatores contribuintes.

ANVISA – Aspectos Fundamentais da Segurança ao Paciente
A partir da divulgação do relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human, o tema segurança do paciente ganhou relevância. Esse relatório se baseou em duas pesquisas de avaliação da incidência de eventos adversos (EAs) em revisões retrospectivas de prontuários, realizadas em hospitais de Nova York, Utah e Colorado”. Nessas pesquisas, o termo evento adverso foi definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença de base, que prolongou o tempo de permanência do paciente ou resultou em uma incapacidade presente no momento da alta. O relatório apontou que cerca de 100 mil pessoas morreram em hospitais a cada ano vítimas de EM nos Estados Unidos da América (EUA). Essa alta incidência resultou em uma taxa de mortalidade maior do que as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de mama ou atropelamento.
FONTE: NBRIEC 31000, AMN ISO/TS 22367, NBR-ISO 14971, ANVISA e IBES

Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes: Consulte-nos.

Escopo do Serviço

Substituir:
Fonte:

Avaliação qualitativa;
Avaliação quantitativa;
Tagueamento de Máquinas e Equipamentos;
RETROFIT – Processo de Modernização;
Manutenções pontuais ou cíclicas.

Verificações quando for pertinentes:
Manual de Instrução de Operação da Máquina ou Equipamento;
Plano de Inspeção e Manutenção da Máquina ou Equipamento seguindo a NR 12;
Relatório Técnico com ART da Máquina ou Equipamento conforme NR 12;
Teste de Carga (com ART) conforme NR 12;
END (Ensaios Não Destrutivos) conforme NR 12;
APR (Análise Preliminar de Risco);

Disposições Finais:
Caderno, Registro fotográfico e Registros de Avaliação;
Registro das Evidências;
Identificação dos Profissionais (Engenheiros e Peritos);
Conclusão do PLH;
Proposta de melhorias corretivas;
Quando Aplicável: Certificado de Calibração;
Emissão da A.R.T. (Anotação de Responsabilidade Técnica) e/ou C.R.T. (Certificação de Responsabilidade Técnica).

Procedimentos e Aparelhos utilizados:

É facultado à  nossa Equipe Multidisciplinar a inserção de normas, leis, decretos ou parâmetros técnicos que julgarem aplicáveis, sendo relacionados ou não ao escopo de serviço negociado, ficando a Contratante responsável por efetuar os devidos atendimentos no que dispõem as legislações, conforme estabelecido nas mesmas.

Referências Normativas

Referências Normativas (Fontes) aos dispositivos aplicáveis, suas atualizações e substituições até a presente data:
NR 01 – Disposições Gerais e Gerenciamento de Riscos Ocupacionais;
NR 23 – Proteção Contra Incêndios;
ABNT NBR 16746 – Segurança de máquinas – Manual de Instruções – Princípios gerais de elaboração;
NBR ISO 13850 – Segurança de Máquinas – Função de parada de emergência – Princípios para projeto;
ABNT NBR ISO 14121-2 – Segurança de máquinas – Apreciação de riscos;
ABNT NBR 16710-2 Resgate Técnico Industrial em Altura e/ou em Espaço Confinado – Parte 2 Requisitos para provedores de Treinamento e Instrutores para qualificação Profissional;
ABNT NBR 14276 – Brigada de incêndio – Requisitos;
ABNT NBR 14277 – Instalações e equipamentos para treinamento de combate a incêndio – Requisitos;
ABNT NBR ISO/CIE 8995 – Iluminação de ambientes de trabalho;
ABNT NBR 9735 – Conjunto de equipamentos para emergências no transporte terrestre de produtos perigosos;
Protocolo 2015 – Guidelines American Heart Association;
Portaria GM N.2048 – Política Nacional de Atenção as Urgências;
OIT 161 – Serviços de Saúde do Trabalho;
ISO 10015 – Gestão da qualidade – Diretrizes para treinamento;
ISO 45001 – Sistemas de gestão de saúde e segurança ocupacional – Requisitos com orientação para uso;
ISO 56002 – Innovation management – Innovation management system;
ANSI B.11 – Machine Safety Standards Risk assessment and safeguarding.
Nota: Este Serviço atende exclusivamente as exigências da Secretaria Especial de Previdência e Trabalho (SEPRT); quando se tratar de atendimento a outros Órgãos, informe no ato da solicitação.

Complementos

Cabe a Contratante fornecer quando for o caso:
Fornecer os meios, Projetos arquitetônicos em AutoCad ou PDF;
Projeto Arquitetônico da Empresa que efetuará ou efetuou a instalação e contato com os mesmos.
Lista de todos os equipamentos elétricos e eletrônicos contidos nas áreas com marca, potência modelo, tipo e temperatura;
Se tiver inflamáveis e/ou combustíveis armazenados com mais 200 litros no total torna-se obrigatório fazer o Prontuário da NR-20.
Demais documentos e procedimentos necessários previstos antes ou depois da  Inspeção técnica.

NÃO estão inclusos no Escopo do Serviço:
1. Elaboração de Projeto de Arquitetônico;*
2. Elaboração de Projeto de Instalação;*
3. Elaboração do Memorial de Cálculo*
4. Elaboração de Memorial de Cálculo de Suporte;*
5. Elaboração de Manual de Instrução Técnica Operacional e de Manutenção;*
* (Consultar valor)

O que são Células de Carga?
As células de carga são medidores de deformação ou flexão de um corpo, transformando grandeza física, ou seja, uma força, em um sinal elétrico. Utilizadas na análise experimental de esforços e na medição elétrica da resistência à tensão, essas células são empregadas na maioria das aplicações industriais.

Cabe a Contratante fornecer :
Procedimentos da Inspeção quando for o caso e se envolver Estruturas:

Importante: Serão realizados Teste de Solda e Sistema de Líquido Penetrante no equipamento e nas peças que contenham pontos de solda;
01- Os pontos que contém solda no decorrer da peça (Inclusive quando tiver braço articulado e apoio de cesto acoplado) deverão estar devidamente decapados, sem nenhum tipo de resíduos tais como tintas, vernizes, colas ou qualquer tipo de sujidades ou resíduos de óleo, graxa etc;
02- Passar PINTOFF em todas as bases do Equipamento e peças de apoio, limpar bem e passar pano (não deixar nenhuma sujidade);
03- Se tiver Lanças automáticas ou lança manual, lixar solda da frente;
04- Se Contratado Execução de TESTE DE CARGA e o equipamento não tiver Célula de Carga* cabe a Contratante disponibilizar compartimento para teste de carga (tipo big bag, cintas novas calibradas INMETRO, balança, tarugos de metal calibrado ou sacos de areia pesados equivalente até 125% que o equipamento suporta e fornecer Declaração de Responsabilidade  referente a Capacidade do Equipamento.
Se Contratado  ENSAIOS ELÉTRICOS em Cesto acoplado de preferência com Placa de Identificação, o mesmo  deverá estar no nível do solo juntamente com Laudo de Fabricação de aparelhos que tiver para sabermos quantos Volts suporta.

Plano de Inspeção e Manutenção do Equipamento é obrigatório conforme previsto na NR 12.

A justificativa da relação Preço e Valor:
A precificação de qualquer serviço exige expertise relacionada ao mundo dos negócios e o conceito de Valor é qualitativo, diretamente ligado ao potencial de transformação existente naquele conteúdo. O serviço tem mais valor quando tem conhecimento e segredos profissionais agregados e o preço é uma variável consequente do valor, cujo objetivo é transmiti-lo em números. Assim, quanto maior for o valor agregado ao conteúdo, maior será o seu preço justo. Portanto, não autorizamos a utilização de nossas Propostas como contraprova de fechamento com terceiros de menor preço, ou de interesse secundário, Qualidade, Segurança, Eficiência e Excelência, em todos os sentidos, são os nossos valores.

Saiba Mais

Saiba Mais: Substituir:

*OBS: É necessário que o Plano de Inspeção Manutenção NR 12  de cada Máquina e/ou Equipamento esteja atualizado em Conformidade com as Normas Regulamentadoras.

Substituir: Consulte-nos.

Escopo do Serviço

Substituir:
Fonte:

Avaliação qualitativa;
Avaliação quantitativa;
Tagueamento de Máquinas e Equipamentos;
RETROFIT – Processo de Modernização;
Manutenções pontuais ou cíclicas.

Verificações quando for pertinentes:
Manual de Instrução de Operação da Máquina ou Equipamento;
Plano de Inspeção e Manutenção da Máquina ou Equipamento seguindo a NR 12;
Relatório Técnico com ART da Máquina ou Equipamento conforme NR 12;
Teste de Carga (com ART) conforme NR 12;
END (Ensaios Não Destrutivos) conforme NR 12;
APR (Análise Preliminar de Risco);

Disposições Finais:
Caderno, Registro fotográfico e Registros de Avaliação;
Registro das Evidências;
Identificação dos Profissionais (Engenheiros e Peritos);
Conclusão do PLH;
Proposta de melhorias corretivas;
Quando Aplicável: Certificado de Calibração;
Emissão da A.R.T. (Anotação de Responsabilidade Técnica) e/ou C.R.T. (Certificação de Responsabilidade Técnica).

Procedimentos e Aparelhos utilizados:

É facultado à  nossa Equipe Multidisciplinar a inserção de normas, leis, decretos ou parâmetros técnicos que julgarem aplicáveis, sendo relacionados ou não ao escopo de serviço negociado, ficando a Contratante responsável por efetuar os devidos atendimentos no que dispõem as legislações, conforme estabelecido nas mesmas.

Referências Normativas

Referências Normativas (Fontes) aos dispositivos aplicáveis, suas atualizações e substituições até a presente data:
NR 01 – Disposições Gerais e Gerenciamento de Riscos Ocupacionais;
NR 23 – Proteção Contra Incêndios;
ABNT NBR 16746 – Segurança de máquinas – Manual de Instruções – Princípios gerais de elaboração;
NBR ISO 13850 – Segurança de Máquinas – Função de parada de emergência – Princípios para projeto;
ABNT NBR ISO 14121-2 – Segurança de máquinas – Apreciação de riscos;
ABNT NBR 16710-2 Resgate Técnico Industrial em Altura e/ou em Espaço Confinado – Parte 2 Requisitos para provedores de Treinamento e Instrutores para qualificação Profissional;
ABNT NBR 14276 – Brigada de incêndio – Requisitos;
ABNT NBR 14277 – Instalações e equipamentos para treinamento de combate a incêndio – Requisitos;
ABNT NBR ISO/CIE 8995 – Iluminação de ambientes de trabalho;
ABNT NBR 9735 – Conjunto de equipamentos para emergências no transporte terrestre de produtos perigosos;
Protocolo 2015 – Guidelines American Heart Association;
Portaria GM N.2048 – Política Nacional de Atenção as Urgências;
OIT 161 – Serviços de Saúde do Trabalho;
ISO 10015 – Gestão da qualidade – Diretrizes para treinamento;
ISO 45001 – Sistemas de gestão de saúde e segurança ocupacional – Requisitos com orientação para uso;
ISO 56002 – Innovation management – Innovation management system;
ANSI B.11 – Machine Safety Standards Risk assessment and safeguarding.
Nota: Este Serviço atende exclusivamente as exigências da Secretaria Especial de Previdência e Trabalho (SEPRT); quando se tratar de atendimento a outros Órgãos, informe no ato da solicitação.

Validade

Substituir:

Validade das Inspeções: ANUAL exceto se ocorrer quaisquer das seguintes situações:
a) mudança nos procedimentos, finalidades, condições ou operações de trabalho;
b) evento que indique a necessidade de nova Inspeção;
c) mudança de empresa;
d) troca de máquina ou equipamento.
Será emitido Documento Técnico por Profissionais Legalmente Habilitados Perito e Engenheiro de Segurança do Trabalho com ART;
Os Equipamentos utilizados possuem Atestado de Aferição vigente e demais equipamentos são analógicos.

Complementos

Cabe à Contratante informar:
A relação de EPIs necessários
Prontuários de cada máquina e seus últimos Relatórios Técnicos, Projetos caso hajam;
As cargas para teste deverão se encontrar junto de cada máquina nas capacidades de 100 e 125%; (caso a carga esteja acima ou abaixo do peso, será considerado como teste reprovado) a carga tem que ser exata!
Durante a inspeção o operador de cada máquina deverá estar de prontidão.

Cabe a Contratante fornecer quando for o caso:
Fornecer os meios, Projetos arquitetônicos em Arquivo DWG ou PDF;
Projeto Arquitetônico da Empresa que efetuará ou efetuou a instalação e contato com os mesmos.
Lista de todos os equipamentos elétricos e eletrônicos contidos nas áreas com marca, potência modelo, tipo e temperatura;
Se tiver inflamáveis e/ou combustíveis armazenados com mais 200 litros no total torna-se obrigatório fazer o Prontuário da NR-20.
Demais documentos e procedimentos necessários previstos antes ou depois da  Inspeção técnica.

NÃO estão inclusos no Escopo do Serviço:
1. Elaboração de Projeto de Arquitetônico;*
2. Elaboração de Projeto de Instalação;*
3. Elaboração do Memorial de Cálculo*
4. Elaboração de Memorial de Cálculo de Suporte;*
5. Elaboração de Manual de Instrução Técnica Operacional e de Manutenção;*
* (Consultar valor)

O que são Células de Carga?
As células de carga são medidores de deformação ou flexão de um corpo, transformando grandeza física, ou seja, uma força, em um sinal elétrico. Utilizadas na análise experimental de esforços e na medição elétrica da resistência à tensão, essas células são empregadas na maioria das aplicações industriais.

Cabe a Contratante fornecer :
Procedimentos da Inspeção quando for o caso e se envolver Estruturas:
Importante: Serão realizados Teste de Solda e Sistema de Líquido Penetrante no equipamento e nas peças que contenham pontos de solda;
01- Os pontos que contém solda no decorrer da peça (Inclusive quando tiver braço articulado e apoio de cesto acoplado) deverão estar devidamente decapados, sem nenhum tipo de resíduos tais como tintas, vernizes, colas ou qualquer tipo de sujidades ou resíduos de óleo, graxa etc;
02- Passar STRIPTIZI GEL em todas as bases do Equipamento e peças de apoio, limpar bem e passar pano (não deixar nenhuma sujidade);
03- Se tiver Lanças automáticas ou lança manual, lixar solda da frente;
04- Se Contratado Execução de TESTE DE CARGA cabe a Contratante disponibilizar CÉLULAS DE CARGA ou compartimento para teste de carga (tipo big bag, cintas novas calibradas INMETRO, balança, tarugos de metal calibrado ou sacos de areia pesados equivalente até 125% que o equipamento suporta e fornecer Declaração de Responsabilidade  referente a Capacidade do Equipamento.
Se Contratado ENSAIOS ELÉTRICOS em Cesto acoplado de preferência com Placa de Identificação, o mesmo  deverá estar no nível do solo juntamente com Laudo de Fabricação de aparelhos que tiver para sabermos quantos Volts suporta.

Documentos necessários para Equipamentos de Içamento
a) Arts do Pórtico com os últimos 3 laudos, incluindo a ART com Memorial de Cálculo do Projeto Inicial do Pórtico;
b) Memoriais de Cálculo de Dimensionamento da Talha atual X pórtico com ART;
c) Memoriais de cálculo de carga do moitão da talha e dos cabos de aço com ART;
d) ART da Montagem da Talha com Memorial de Cálculo Estrutural;
e) Todas as soldas constantes no pórtico deverão estar sem tintas ou resíduos e também não deverão estar lixadas, bem como o moitão e o gancho da talha;
f) O setor deve ficar interditado até segunda ordem para os testes;
g) Deverá ter uma carga disponível com uma balança calibrada e com Laudo da capacidade e uma carga com 175%.
h) O Eng de segurança do trabalho em conjunto com o SESMT deverão emitir uma declaração de responsabilidade quanto ao teste de carga em caso de rompimento ou acidente com um de nossos colaboradores;
i) Todos os Sistemas Elétricos deverão estar desativados com sistema Power Lockout;
Serão utilizados os sistemas de líquido penetrante e líquido revelador nas soldas o que poderá intoxicar quaisquer alimentos presentes.
j) O Teste de Carga será realizado conforme norma da ABNT desde que autorizado e declarado pelos responsáveis a inteira responsabilidade por quaisquer questões que ocorram com nossos colaboradores durante o teste. Sendo este executado em 1 hora com carga a 100% da carga talha e mais uma hora com 125% da carga talha.
l) Observe-se que, se não houverem as documentações solicitadas, que a empresa declare que não há via e-mail.

Plano de Inspeção e Manutenção do Equipamento é obrigatório conforme previsto na NR 12.

A justificativa da relação Preço e Valor:
A precificação de qualquer serviço exige expertise relacionada ao mundo dos negócios e o conceito de Valor é qualitativo, diretamente ligado ao potencial de transformação existente naquele conteúdo. O serviço tem mais valor quando tem conhecimento e segredos profissionais agregados e o preço é uma variável consequente do valor, cujo objetivo é transmiti-lo em números. Assim, quanto maior for o valor agregado ao conteúdo, maior será o seu preço justo. Portanto, não autorizamos a utilização de nossas Propostas como contraprova de fechamento com terceiros de menor preço, ou de interesse secundário, Qualidade, Segurança, Eficiência e Excelência, em todos os sentidos, são os nossos valores.

Saiba Mais

Saiba Mais: Curso Disclosure Riscos Segurança dos Pacientes:

PROTOCOLO DE DISCLOSURE
O protocolo tem 5 fases distintas:
1a Fase: Identificação: Caracterizar bem o evento: Qual o Risco ou lesão desnecessária e involuntária ao paciente, qual(is) paciente(s) acometido(s), local preciso, data e hora definida, principais envolvidos. 2? Fase: Correção Imediata: Quais as medidas tomadas imediatamente para contenção/reversão do dano. 3? Fase: Notificação: Garantir imediata e simultânea notificação para: Médico responsável pelo paciente, responsável técnico da unidade, escritório da qualidade, núcleo de gestão de risco e Alta Direção. 4§ Fase: Documentação: Documentar o evento de forma a não gerar dúvidas no futuro: Documente somente os fatos ocorridos e as tratativas dadas. Não Inclua: Possíveis culpados, sensações subjetivas e suposições, opiniões ou generalizações. Utilize a ferramenta de notificação de eventos disponível na Organização.
2a Fase: Disclosure Nesta fase temos a efetiva comunicação com o paciente e familiares, siga os passos abaixo: 1. Tome a iniciativa de Contato com o Paciente ou familiares — Provoque uma reunião. 2. Eleja um representante se a familiar for numerosa. 3. Fale em um local reservado (Cuidado com a Privacidade). 4. Desligue o Celular e evite qualquer forma de distração. 5. Sempre em duplas. 6. Não fale em culpados. 7. Não seja defensivo. Durante a conversa:
• Descreva o que aconteceu, não suas opiniões. • Diga as consequências do evento. • Diga os passos que estão sendo tomados para lidar com o evento. • Diga os passos que estão sendo tomados para evitar a recorrência. • Expresse sua desculpa e resignação. Não esqueça que: • Nós somos os advogados dos nossos pacientes. • A transparência reconstrói e fortalece a confiança. • É fundamental mantem um bom relacionamento Médico-Paciente.
Proceda uma rigorosa apuração, com uso de ferramentas da qualidade, das causas-raízes do evento, buscando: • Determinar a sequência que levou ao evento adverso. • Avaliar se o Plano Terapêutico a Linha de Cuidado estavam de acordo com o caso. • Se os riscos assistenciais estavam claros e as medidas preventivas adotadas. • Perceber deficiências em treinamento e formação das pessoas envolvidas. • Quais barreiras de segurança foram comprometidas – revisitar matriz de risco. • Elaborar planos de ação para evitar reincidência. • Monitorar processo.

NBRIEC 31000
5 Estrutura
5.1 Generalidades
O propósito da estrutura da gestão de riscos é apoiar a organização na integração da gestão de riscos em atividades significativas e funções. A eficácia da gestão de riscos dependerá da sua integração na governança e em todas as atividades da organização, incluindo a tomada de decisão. Isto requer apoio das partes interessadas, em particular da Alta Direção.
O desenvolvimento da estrutura engloba integração, concepção, implementação, avaliação e melhoria da gestão de riscos através da organização. A Figura 3 ilustra os componentes de uma estrutura.
Convém que a organização avalie suas práticas e processos existentes de gestão de riscos, avalie quaisquer lacunas e aborde estas lacunas no âmbito da estrutura.
Convém que os componentes da estrutura e o modo como funcionam em conjunto sejam personalizados para as necessidades da organização.
5.5 Implementação
Convém que a organização implemente a estrutura de gestão de riscos por meio de: – desenvolvimento de um plano apropriado, incluindo prazos e recursos; identificação de onde, quando e como diferentes tipos de decisões são tomadas pela organização, e por quem; modificação dos processos de tomada de decisão aplicáveis, onde necessário; garantia de que os arranjos da organização para gerenciar riscos sejam claramente compreendidos e praticados.
A implementação bem-sucedida da estrutura requer o engajamento e a conscientização das partes interessadas. Isso permite que as organizações abordem explicitamente a incerteza na tomada de decisão, enquanto também asseguram que qualquer incerteza nova ou posterior possa ser levada em consideração à medida que ela surja.
Adequadamente concebida e implementada, a estrutura de gestão de riscos assegurará que o processo de gestão de riscos é parte de todas as atividades da organização, incluindo a tomada de decisão, e que as mudanças nos contextos externo e interno serão adequadamente capturadas.

NBRISO 14971
3.15 má utilização razoavelmente previsível
Utilização de um produto ou sistema de uma maneira não destinada pelo fabricante (3.9), mas que pode resultar de comportamento humano prontamente previsível
Nota 1 de entrada: Comportamento humano prontamente previsível inclui o comportamento de todos os tipos de usuários. por exemplo. usuários leigos e profissionais.
Nota 2 de entrada: Má utilização razoavelmente previsível pode ser intencional ou não intencional.
3.16 registro documento que apresenta os resultados obtidos ou provê as evidências de atividades realizadas
Nota 1 de entrada: Registros podem ser usados, por exemplo, para documentar a rastreabilidade e prover evidência de verificação. de ação preventiva e de ação corretiva.
Nota 2 de entrada: Registros normalmente não precisam ter controle de revisão.

NM-ISO/TS 22367
4.2 Responsabilidade da direção nas ações preventivas
Recomenda-se que a direção:
– defina a política e os processos para reunir dados sobre o desempenho do processo ao longo do ciclo de análises.
– analise os dados para encontrar tendências ou padrões que sugiram o potencial para a ocorrência de problemas erros,
– formule e implemente ações preventivas através da melhoria de processo para eliminar as causas de não conformidades potenciais para prevenir a ocorrência.
4.3 Responsabilidade da direção nas ações corretivas
Recomenda-se que a direção:
– defina a política e os processos para identificar e informar não conformidades. erros e ocorrências.
– assegure que todo o pessoal esteja treinado para identificar e transmitir apropriadamente não conformidades, erros e ocorrências,
– revise os resultados das análises de não conformidades. erros e ocorrências, e
– formule ações de correção reparadoras e ações corretivas para eliminar ou reduzir a recorrência da não conformidade, do erro. ou da ocorrência.
4.4 Responsabilidade da direção na melhoria contínua
Recomenda-se que a direção assegure que os resultados da gestão de riscos, as ações preventivas e as ações corretivas estejam incorporadas dentro de um processo de melhoria continua.
6 Classificação de não conformidades, erros e ocorrências do laboratório
As não conformidades, os erros e as ocorrências identificadas podem ser classificadas. Os pontos para a classificação podem incluir, porém não estão limitados, aos seguintes:
a) Fase do ciclo do evento: Pré-analítica: – identificação incorreta de pacientes: – informação de diagnóstico incorreta ou inexistente; – interpretação incorreta da solicitação médica; – preparação incorreta do paciente:
– recipiente para a coleta de amostra ou aditivos incorretos:
– etiquetagem incorreta do recipiente para a coleta da amostra;
– mistura incorreta da amostra; – momento incorreto de coleta de amostras: – condições e tempo de transporte incorretos; Analítica: – resultado do controle da qualidade discrepante; – não conformidade de procedimento: – erro do equipamento ou do reativo;
– atraso na finalização do ciclo das análises (tempo de resposta. denominado em inglês ‘luro around”) – resultados incorretos; – transcrição incorreta dos resultados; – informação ambígua; – resultado incorreto atribuído à paciente; – informação enviada a pessoa incorreta:
– falta de informação sobre restrições na interpretação do resultado;
b) Reconhecimento do processo de não conformidade, erro ou ocorrência do laboratório:
– interno ou externo ao laboratório. c) Responsabilidade pelo evento: – erro latente ou ativo: – erro cognitivo e não cognitivo;
– interno ou externo ao laboratório ou incapaz de determinar.
d) Probabilidade de prevenir: – não previsível a altamente previsível. e) Impacto no cuidado do paciente: – nenhum ou mínimo: – resulta num tratamento ou diagnóstico demorado:
– resulta num tratamento ou diagnóstico inapropriado
7 Ações preventivas e ações corretivas
A identificação dos erros potenciais e as não conformidades do laboratório através de uma revisão planejada dos processos e a identificação do impacto das trocas é altamente efetiva para prevenir que ocorram erros. As não conformidades, os erros e as ocorrências do laboratório podem ser identificados mediante uma revisão das auditorias internas, os registros de ocorrências, as oportunidades de melhoria ou um processo de análise de risco prospectivo.
7.1 Recomenda-se que as ações corretivas realizadas logo após identificar uma não conformidade do laboratório, levem à uma redução da repetição das ocorrências desta não conformidade ou do aparecimento de uma não conformidade relacionada, se a fase de investigação da ação corretiva incluir uma análise da origem das causas que contribuíram para a não conformidade.
NOTA: Aconselha-se que uma análise profunda da origem da causa trate não só da causa provável do erro como também os fatores que podem ter contribuído para a ocorrência desta causa. E conveniente que uni plano de ação corretiva trate todos os fatores contribuintes.

ANVISA – Aspectos Fundamentais da Segurança ao Paciente
A partir da divulgação do relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human, o tema segurança do paciente ganhou relevância. Esse relatório se baseou em duas pesquisas de avaliação da incidência de eventos adversos (EAs) em revisões retrospectivas de prontuários, realizadas em hospitais de Nova York, Utah e Colorado”. Nessas pesquisas, o termo evento adverso foi definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença de base, que prolongou o tempo de permanência do paciente ou resultou em uma incapacidade presente no momento da alta. O relatório apontou que cerca de 100 mil pessoas morreram em hospitais a cada ano vítimas de EM nos Estados Unidos da América (EUA). Essa alta incidência resultou em uma taxa de mortalidade maior do que as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de mama ou atropelamento.
FONTE: NBRIEC 31000, AMN ISO/TS 22367, NBR-ISO 14971, ANVISA e IBES

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